Anmeldeformular - Privatklinik Dr. Amelung: Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik & Psychotherapie

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Aktueller Krankenversicherungsstatus (stationäre Behandlung)

Private Krankenversicherung:

Beihilfestelle:

Gesetzliche Krankenkasse:

Meine private Krankenversicherung übernimmt folgende Leistungen:

Unterbringung: Unterbringung im Mehrbettzimmer Unterbringung im Zweibettzimmer Unterbringung im Einbettzimmer

Zur schnellen und auf Sie optimal abgestimmten Bearbeitung Ihrer Anmeldung möchten wir Sie bitten, die nachfolgenden Fragen möglichst umfassend und genau zu beantworten:

Wer ist Ihr einweisender Arzt/Ihr ambulanter Vorbehandler?

Facharzt:

Seit wann besteht ggf. eine fachärztliche Behandlung?

Begründung der aktuellen stationären Behandlungsnotwendigkeit und Diagnose:

Wenn es bereits in der Vergangenheit stationäre Behandlungen wegen psychischer Beschwerden gab, geben Sie bitte unbedingt an, wo und wann und die Diagnosen:

Bestehen körperliche Behinderungen, die Sie in Ihrer Mobilität einschränken? (z.B. Gehbehinderung o. ä.):

Sonstige Wünsche/Anmerkungen (z. B. überlanges Bett, Allergien o. ä.):

Beratungsgespräch: Zur Entscheidungshilfe wünsche ich ein ambulantes Beratungsgespräch (kostenpflichtig, Abrechnung erfolgt auf Basis der Gebührenordnung für Ärzte GOÄ).

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

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